第23回　日本磁気歯科学会学術大会 宿泊フォーム

お申込前に旅行条件書・旅行業約款をお読み下さい。

下記項目を入力後送信ボタンを押してください。
項　　目 入力又は選択下さい
①所属先・部署名（全角）
②氏名（漢字・全角） （北海　太郎）
③フリガナ（全角カナ） 　（ホッカイ　タロウ）
④会員 （どちらか選択して下さい）
⑤書類送付先 （どちらか選択して下さい）

〒　（065-0024)
都道府県　（北海道）
市町村名　（札幌市）
区・町名・番地・アパート名（号室）
⑥電話番号 （011-731-4321)
（どちらか選択して下さい）
⑦勤務先電話番号 （011-731-4321)
⑧ＦＡＸ番号 （011-731-3881)
（どちらか選択して下さい）
⑨メールアドレス （半角入力）
⑩書類受取方法 （いづれか選択して下さい）
⑪ご希望の宿泊コース 例　1名1室利用2泊+東館洋室（トイレのみ）　⇒　Ａ　＋　02

宿泊条件　＋　お部屋タイプ
⑫ご参加人数 名
⑬ご同行者氏名








　　※弊社からの返信時　ご同行者様が
　　正会員　・　非会員　でいらっしゃるか？
　　又、学会参加の有無について　お伺いさ
　　せて頂きます．
⑭送迎バス （どちらか選択して下さい）
　ご利用の方⇒　希望到着地（いづれか選択して下さい）
⑮備考・メッセージ